Surat Persetujuan Tindakan Medis Dengan Prosedur Anestesi

Yang dalam hal ini bertindak sebagai pemilik ataupun perwakilan pemilik dengan hak kepemilikan penuh (selanjutnya disebut sebagai pemilik pasien) atas hewan peliharaan:

terhadap hewan peliharaan saya (selanjutnya disebut sebagai pasien). Saya memahami bahwa meskipun semua prosedur akan dilakukan dengan kemampuan terbaik para staf profesional, tidak ada jaminan perawatan atau tindakan akan selalu berhasil, sehingga saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak Groovy Vetcare Clinic, dokter hewan, atau staf untuk bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu yang tak diinginkan. Saya telah mendapat kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter hewan hingga mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai indikasi, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif, dan hal lain yang berkaitan dengan tindakan tersebut yang seluruhnya saya telah pahami dan setujui, diantaranya:

• Pemberian obat penenang maupun tindakan anestesi umum (pembiusan total) pada pasien dapat selalu berisiko, termasuk diantaranya kemungkinan komplikasi penyakit hingga kematian, bahkan pada hewan yang tampak sehat sekalipun.
• Pencukuran serta pemasangan infus pada bagian kaki pasien pada kasus tertentu perlu dilakukan agar dokter hewan dapat melakukan upaya tindakan untuk mempertahankan tekanan darah, meningkatkan sirkulasi darah, dan digunakan sebagai rute pemberian obat injeksi yang diperlukan selama dan pasca pasien menjalani tindakan.
• Tindakan darurat seperti resusitasi jantung paru, pemasangan endotracheal tube, pemasangan infus, dan pemberian oksigen, cairan infus, maupun obat-obatan melalui rute yang diperlukan maupun tindakan-tindakan lain sebagai upaya untuk menyelamatkan nyawa pasien saat mengalami henti jantung, henti napas, ataupun mengalami kejadian lain yang mengancam jiwa pasien tersebut bersifat darurat sehingga harus segera dilakukan meskipun pemilik pasien belum dapat dihubungi.

Saya paham dan menerima bahwa informasi yang saya peroleh sebelum prosedur pembiusan dilakukan pada pasien terkait rencana tindakan-tindakan tersebut di atas dapat berkembang dan juga berbeda dengan hasil akhir nanti. Hal tersebut berkaitan dengan pemeriksaan serta diagnosa menyeluruh yang baru dapat dilakukan oleh dokter hewan di saat pasien dalam keadaan terbius. Saya juga bersedia menanggung seluruh biaya atas segala tindakan yang akhirnya dilakukan meskipun di luar estimasi biaya yang telah saya setujui sebelumnya dan juga biaya lain yang timbul akibat kejadian tidak terduga dari risiko tindakan ini. Dan saya juga akan mematuhi kebijakan pembayaran Groovy Vetcare Clinic.

KEBIJAKAN PEMBAYARAN GROOVY VETCARE CLINIC

• Deposit awal yang harus dibayarkan yaitu minimal Rp2.000.000,00 dengan ditambahkan total biaya pemeriksaan, diagnosis penunjang, pengobatan, dan tes laboratorium yang telah dilakukan sebelum tindakan. Estimasi biaya tindakan yang diberikan adalah perkiraan dan dapat berubah sesuai dengan kondisi pasien selama dan pasca menjalani tindakan.
• Seluruh total biaya tindakan dan penanganan medis harus dilunasi sebelum kepulangan pasien.